湖南省株洲市人民政府


株洲市人民政府关于印发株洲市城镇职工基本医疗保险办法的通知


各县市区人民政府，市政府各局委办、各直属机构，各有关单位：
　　《株洲市城镇职工基本医疗保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○一一年四月十八日


株洲市城镇职工基本医疗保险办法


第一章　总则

　　第一条　为保障城镇职工基本医疗，完善基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于本市行政区域内（暂不包括铁路运输系统和电力系统）的各类企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（以下统称参保人员）。
　　第三条　我市城镇职工基本医疗保险实行基金统一管理，政策统一标准,市级统筹，分级管理。市区用人单位（含城区乡镇）及其职工的医疗保险由市劳动和社会保障部门直接管理并组织实施，各县（市）用人单位（含城区乡镇）及其职工的医疗保险由各县（市）劳动（人事）和社会保障部门直接管理并组织实施。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹区的基本医疗保险。
　　第四条　建立城镇职工基本医疗保险基金。城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；对暂不能按规定比例足额缴纳基本医疗保险费的用人单位和个人，可实行住院医疗保险统筹，不建立个人帐户。
　　第五条　建立有利于引导参保患者“首诊在社区、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，合理引导参保人员到基层医疗机构就诊，进一步缓解“看病难、看病贵”问题。

第二章　医疗保险费征缴

　　第六条　用人单位应当按照国家、省、市的有关规定，到所在地医疗保险经办机构办理医疗保险参保登记手续。
　　第七条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。
　　用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的7%。职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%。
　　按照规定由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员不缴纳基本医疗保险费。
　　缴费工资总额按国家统计局规定列入工资统计的项目计算。
　　以单建住院统筹、不建个人帐户形式参保的用人单位的缴费费率为5%，职工个人不缴费。
　　灵活就业人员以上上年度统筹地区职工平均工资为基数，按5%的费率缴纳,不建立个人帐户。
　　第八条　用人单位职工年平均工资总额为全市上年度职工年平均工资总额的300%以上部分不作缴费基数，也不作为核定个人帐户的基数。低于60%的，以60%为基数缴纳职工基本医疗保险费。
　　第九条　基本医疗保险费（含个人缴纳部分），由用人单位委托单位开户银行代扣，或直接向医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其本人工资中代为扣缴。
　　第十条　用人单位基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自变更之日起30日内，到原参保登记机构办理变更登记手续。
　　用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产、终止时，应当在30日内办理变更手续，并按照国家、省、市有关规定优先预留并清缴基本医疗保险费。
　　第十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。基本医疗保险费不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。
　　用人单位不得以为职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。
　　第十二条　用人单位参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，实际缴费年限不低于10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。其中，2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当一次性以用人单位当年的医疗保险缴费标准缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费。
　　第十三条　建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）人员基本医疗保障关系转移接续制度，具体办法由劳动和社会保障部门另行制定。

第三章　基本医疗保险基金与管理

　　第十四条　基本医疗保险基金由下列资金构成：
　　（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
　　（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
　　（三）基本医疗保险基金的利息；
　　（四）上级补助收入；
　　（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
　　第十五条　基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。统筹基金和个人帐户金实行分开运行、分别核算，不得互相挤占。
　　第十六条　个人帐户金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入部分构成。
　　（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。
　　（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入参保人员个人帐户：
　　45岁（含45岁）以下的按本人上年度工资收入的0.7%划入；
　　46岁以上到退休前的按本人上年度工资收入的1.2%划入；
　　退休人员按单位上年度职工年平均工资的3.4%划入，但本人退休金高于缴费单位上年度职工平均工资的，以本人上年度退休金为基数划入。
　　在职职工以当年1月1日作为个人帐户划入比例的年龄分界日。
　　第十七条　个人帐户金用于支付在社区卫生服务中心等医疗机构发生的门诊医疗费、协议零售药店的购药费用和住院医疗费中的个人自负部分。个人帐户的本金和利息为个人所有。个人帐户金一般不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹区转移或退休后长期在异地居住并办理了异地安置手续的，个人帐户金可随之转移，无法转移的，将个人帐户金退给本人。
　　参保人员死亡后，个人医疗帐户余额可由继承人继续使用或一次性支付给继承人。
　　第十八条　实行医疗保险卡管理向社会保障卡管理过渡的办法。个人帐户金由医疗保险经办机构直接划拨到社会保障卡中。社会保障卡可用于医疗（生育）保险缴费、就诊、购药、个人信息查询、变更及享受待遇等医疗保险业务。
　　第十九条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十六条第二款规定划入职工个人帐户外，其余部分全部纳入基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付参保人员住院、特殊病种门诊医疗费。
　　第二十条　参保人员跨统筹区转移医疗保险关系时，统筹基金部分不予转移。
　　第二十一条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
　　第二十二条　建立基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
　　第二十三条　医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费、专项经费和经办业务经费，不得从基金中提取，由同级财政部门按规定在预算中安排。对于基金征缴、网络维护、医疗保险卡和医保手册、银行手续费及基金征缴考核奖励等与医疗保险有关的其它必要专项支出由市财政部门、市劳动和社会保障部门共同商定，报市人民政府批准安排。
　　第二十四条　基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利息计息，并不得低于该档次利率水平。
　　第二十五条　建立基本医疗保险基金监督机制。劳动和社会保障部门与财政部门要加强医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。医疗保险经办机构按照社会保险基金的管理要求接受社会的监督。

第四章　基本医疗保险待遇

　　第二十六条　用人单位办理医疗保险参保手续后，参保人员从用人单位开始缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
　　用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工补足基本医疗保险费本金和滞纳金后，参保人员从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇。
　　灵活就业参保人员因本人原因未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医疗保险待遇。3个月内补足基本医疗保险费本金和利息的，从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高10%；逾期3个月未缴费的，从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高15%。
　　因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。
　　第二十七条　参保人员在社区卫生服务中心等医疗保险定点医疗机构和协议零售药店发生的门诊医疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。
　　第二十八条　参保人员住院发生的医疗费用，医疗保险统筹基金的起付标准为：年度内第一次住院，社区卫生服务中心100元；三类收费标准医院500元；二类收费标准医院700元；一类收费标准医院900元。年度内二次及二次以上住院，社区卫生服务中心100元、三类收费标准医院400元、二类收费标准医院500元、一类收费标准医院600元。
　　第二十九条　参保人员住院发生的“三个目录”范围内的医疗费用，8000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为8%、10%、12%、14%。8000以上，30000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为6%、8%、10%、12%。30000元以上，60000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为4%、6%、7%、8%。退休人员按以上自负比例的70%执行。“三个目录”外的医疗费用，由个人自负。
　　第三十条　实行由个人帐户金管理向门诊统筹管理过渡的办法。逐步将基本医疗保险普通门诊、特殊病种门诊、家庭病床和康复治疗集中纳入社区卫生服务中心定点管理。具体办法由市劳动和社会保障部门另行制定。
　　第三十一条　一个保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的累计最高支付限额为60000元。
　　第三十二条　起付标准以下的医疗费用由个人自负。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人分别按比例承担。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
　　医疗保险统筹基金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三个目录”）等相关规定。
　　第三十三条　参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转往市外住院治疗的，须经市内具备转诊转院条件的定点医疗机构同意并办理转院手续后，报医疗保险经办机构备案。
　　转诊转院至统筹地区外医院住院的，其住院医疗费用先个人自负20%。余下部分再按第二十八条、第二十九条和第三十二条的规定结算。
　　第三十四条　参保人员住院治疗期间确需实施特殊检查和特殊治疗，如彩色B超、CT、ECT、核磁共振、动态心电图等，以及安装普及型人工器官、心脏起博器的医疗单项费用，个人自负比例按省相关规定和标准执行。
　　对不符合检查指征，且已有明确诊断，病人要求重复检查的，检查费用全部由个人自负。
　　第三十五条　门诊紧急抢救后转住院治疗或死亡的，3天以内发生的医疗费用纳入住院费用结算。参保人员到社区卫生服务机构急诊留观治疗后转入其它医院住院治疗的，转诊前3天内的留观费用在社区卫生服务中心纳入医疗保险基金结算。
　　第三十六条　参保人员患恶性肿瘤等特殊病种，经申请鉴定符合特殊病种门诊条件并办理了特殊病种门诊核定手续的，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。特殊病种门诊管理办法由劳动和社会保障部门制定。
　　第三十七条　参保人员退休后回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续。
　　异地安置退休人员应在其居住地的统筹区内确定2-3家不同级别定点医疗机构作为其定点住院及特殊病种门诊治疗医院，并报医疗保险经办机构备案。
　　异地安置退休人员在异地确定的医院住院时，应在3日内(节假日顺延)通知医疗保险经办机构登记备案。其医疗费先由个人垫付，省外的出院后6个月内、省内的出院后3个月内携相关资料到医疗保险经办机构按参保地统筹区参保人员住院报销政策结算。　　
　　第三十八条　参保人员因公出差或法定假期以及探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭所在地定点医疗机构的医疗费用有效单据、费用清单、出院小结及用人单位证明，按第三十三条规定报销。
　　第三十九条　参保人员失业后的医疗费用，从失业登记之日起，按失业保险有关规定执行。
　　第四十条　有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
　　（一）自杀、自残的（精神病除外）；
　　（二）斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的；
　　（三）交通事故、医疗事故等所致伤病的；
　　（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非协议特门药店购药的；
　　（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
　　（六）属于工伤保险或者生育保险支付范围的；
　　（七）其他按有关规定不予支付的情形。

第五章　医疗保险服务管理

　　第四十一条　基本医疗保险实行定点医疗机构和协议零售药店管理。
　　建立定点医疗机构资格年审制度和诚信等级评定制度，对定点医疗机构进行定期考核。建立定点医疗机构进退机制、奖惩机制。建立经办机构与定点医疗机构医疗费用付费方式的协商谈判机制。建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。
　　第四十二条　定点医疗机构由具备卫生行政部门许可的医疗机构提出申请，由市、县（市）劳动（人事）和社会保障部门审批确定。同级医疗保险经办机构按照方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构。
　　协议零售药店由持有药品监督行政部门颁发的《药品经营许可证》、工商行政管理部门颁发的《营业执照》，取得GSP认证证书、且正式经营3个月以上的药店提出申请，由医疗保险经办机构按照方便参保人员购药的原则确定。
　　第四十三条　医疗保险经办机构对定点医疗机构和协议零售药店实行服务协议管理。由医疗保险经办机构与定点医疗机构和协议零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
　　凡未取得定点资格或未与经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店，不得开展基本医疗保险的医疗服务业务。
　　第四十四条　参保人员因病需要治疗时，应当持本人的《株洲市城镇职工基本医疗保险手册》和医疗保险卡到定点医疗机构就医。
　　第四十五条　参保人员住院治疗办理出院手续时，应由个人自负的医疗费用由个人与医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。具体结算办法，由市劳动和社会保障部门会同市卫生、财政部门制定。
　　第四十六条　参保人员使用医疗保险卡内的个人帐户金结算的医药费用，由定点医疗机构和协议零售药店按月与医疗保险经办机构结算。
　　第四十七条　定点医疗机构和协议零售药店为参保人员提供服务时，应认真执行有关政策规定，自觉规范服务行为，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。定点医疗机构应严格遵守卫生部门规定的医疗诊治技术规范，严禁滥用大型物理检查、开大处方、随意放宽出、入院指征和重症监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准；定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单，严格控制自费药品、医用耗材、特殊诊疗项目的使用比例，必须使用时应事先书面告知并征得患者或其家属的同意。未经参保人员或家属认可的，参保人员或家属有权拒付发生的医疗费用。
　　第四十八条　加强医疗保险网络系统建设，实现医疗保险经办机构与社区卫生服务中心等定点医疗机构计算机联网，参保人员健康医疗信息共享，医疗费用直接结算。完善社区劳动保障平台建设，发挥社区劳动保障平台在医疗保险管理中的作用，相关部门协调做好医疗保险参保人员的社区管理。

第六章　补充医疗保障

　　第四十九条　在实行基本医疗保险的基础上，建立城镇职工补充医疗保险制度。实行大病医疗互助和公务员医疗补助，进一步减轻参保人员的医疗费用负担。
　　第五十条　用人单位和个人办理基本医疗保险参保登记手续时，应同时办理参加大病医疗互助手续。
　　大病医疗互助费缴纳标准由劳动和社会保障部门会同财政部门确定。
　　第五十一条　一个保险年度内，大病医疗互助最高支付限额为120000元。
　　参保人员发生的住院医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，在大病医疗互助最高支付限额以内，由大病医疗互助金按94%的标准支付。
　　大病医疗互助的实施办法由劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
　　第五十二条　公务员医疗补助办法由劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
　　第五十三条　建立大额医疗费用补助和医疗救助制度，相关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决困难群体的医疗问题。
　　对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员，由城镇职工基本医疗保险统筹基金给予适当补助，具体补助办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
　　符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市的有关规定，享受相应的医疗救助，救助经费按规定渠道解决。
　　第五十四条　用人单位可建立补充医疗保险制度。企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内的部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。
　　鼓励用人单位与商业医疗保险机构合作，采取多种方式提高医疗保险待遇，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。
　　第五十五条　积极探索以政府集中统一购买其他医疗保障服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办大额医疗费用补助、医疗救助、大病医疗互助等医疗保障管理服务。
　　第五十六条　参保人员医疗费用负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。

第七章　医疗保险管理机构及职责

　　第五十七条　市劳动和社会保障部门负责全市城镇职工基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。
　　区、县（市）劳动（人事）和社会保障部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。
　　第五十八条　劳动和社会保障部门负责贯彻执行并组织实施医疗保险的法律、法规和有关规定；研究制定医疗保险的配套政策、发展规划和有关标准；审核同级医疗保险经办机构编制的医疗保险基金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付；监督检查定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策规定的情况。
　　第五十九条　市、县（市）医疗保险经办机构承担以下职责：
　　（一）办理统筹地区范围内城镇职工基本医疗保险及补充医疗保险事务；
　　（二）医疗保险费的征缴及医疗保险基金的支付、管理和稽核；
　　（三）编制医疗保险基金预、决算，审核支付医疗保险费；
　　（四）建立和管理基本医疗保险个人帐户；
　　（五）对定点医疗机构、协议零售药店实行医疗保险服务协议管理；
　　（六）协助劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医疗机构或零售药店，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；
　　（七）定期向社会公布参保人员在定点医疗机构发生的医药费用总体情况；
　　（八）对医疗保险基金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；
　　（九）向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；
　　（十）国家、省和本市规定的其他职责。
　　第六十条　财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核医疗保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出帐户所需资金和医疗保险经办机构的经费。
　　第六十一条　审计部门依法对医疗保险基金收入、支出和使用情况进行审计监督。
　　第六十二条　卫生、物价、食品药品监督、工商、民政、人事、教育、工会、残联等有关部门，按照各自职责协同实施本办法。

第八章　法律责任

　　第六十三条　劳动和社会保障部门会同有关部门对违反城镇职工基本医疗保险政策的行为依法进行查处。应追回的各种医疗费用，属个人责任的由个人承担，用人单位代追、代扣、代缴。属于单位责任的由单位承担。处罚所得和追回的医疗费用全部进入医疗保险基金。
　　第六十四条　用人单位有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》规定给予处罚：
　　（一）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；
　　（二）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成参保人员基本医疗保险待遇不能落实的；
　　（三）其他违反城镇职工基本医疗保险管理规定的行为。
　　第六十五条　参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
　　第六十六条　医疗保险经办机构根据管理服务的需要，应与定点医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为。定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。定点医疗机构有下列行为之一的，由医疗保险经办机构向其追回已支付的医疗费用并给予不合理费用2-5倍扣付。属于定点医疗机构责任的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
　　（一）将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；
　　（二）将应当由个人负担的医疗费用转由医疗保险统筹基金支付的；
　　（三）将不符合住院标准的病人安排住院治疗；伪造病历挂名住院、分解住院；故意延长病人住院时间；将不符合出院标准的参保人员安排出院；不遵守转院规定；不合理重复使用大型设备为参保人员检查的；
　　（四）将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；
　　（五）将不属于基本医疗保险基金支付的医疗费用转由医疗保险统筹基金支付的；
　　（六）采取不正当手段获取医疗保险基金的。
　　第六十七条　协议零售药店有下列行为之一的，由医疗保险经办机构向其追回已支付的费用，视情节轻重停止服务协议6-24个月或终止服务协议；责任人构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
　　（一）将不属于基本医疗保险基金支付范围的费用由医疗保险基金支付的；
　　（二）为非协议零售药店或其它非定点医疗机构代刷医疗保险个人帐户卡的；
　　（三）其他违反基本医疗保险管理规定和服务协议约定的行为。
　　第六十八条　医疗保险经办机构工作人员有违反下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任。构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任：
　　（一）擅自减、免或增加用人单位或个人应当缴纳的医疗保险费的；
　　（二）不按规定审核用人单位、参保人员的缴费工资基数；违反医疗保险基金使用管理规定，造成医疗保险基金损失的；
　　（三）贪污、挪用医疗保险基金的；
　　（四）擅自更改医疗保险待遇的；
　　（五）违反医疗保险政策规定的其他行为。

第九章　附则

　　第六十九条　市劳动和社会保障部门应会同相关部门根据本办法制定相应的管理规定与本办法同步实施。
　　第七十条　市劳动和社会保障部门应根据上级规定和我市经济发展水平以及医疗保险制度运行情况，与市财政部门会商后，适时对用人单位和个人基本医疗保险费缴费费率、大病医疗互助费标准、个人帐户金划入比例、基本医疗保险和大病医疗互助最高支付限额、参保人员住院起付标准及自负比例等提出适当调整建议，报市人民政府批准后执行。
　　第七十一条　离休干部、老红军的医疗保障按《株洲市离休干部医药费统筹管理办法》执行。
　　第七十二条　各县（市）根据本办法制定相应的管理规定。
　　第七十三条　本办法自2011年7月1日起施行。本办法实施前制定的有关医疗保险和医疗管理规定与本办法相抵触的，以本办法为准。







浅析债权人的代位权诉讼

李 民

　　
我国《合同法》第七十三条规定，因债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害的，债权人可以向人民法院请求以自己的名义代位行使债务人的债权，但该债权专属于债务人自身的除外；代位权的行使以债权人的债权为限，债权人行使代位权的必要费用，由债务人负担。所谓债权人代位权，是“指债权人享有的为保全其债权，当债务人怠于行使其权利而危及债权人权利的实现时，以自己的名义直接行使债务人权利的权利。”[1]从我国合同法的规定看，我国规定的是“代位诉权”，最高法院称之为代位权诉讼制度，即债权人只能通过诉讼行使代位权。代位诉权包括债权人以自己的名义对次债务人提起诉讼、申请强制执行、申请诉讼保全等一系列诉讼权利。合同法对债权人代位诉讼的规定，突出了对债权人的保护，具有重大积极的意义。学界有关这方面的文章已经很多，但是司法实践对这一新生事物还比较陌生，有许多理论和实践问题有待于进一步研究。笔者在此不揣冒昧，试图就一些重要问题作一简单探讨分析，就教于学界同仁。
　　一、债权人代位诉讼制度的目的
　　研究代位诉讼制度，必须首先明确设定该制度的目的。合同法之所以要设立代位诉讼制度，是因为债务人怠于行使对次债务人债权的行为损害了债权人的利益，为保护债权人的利益特赋予债权人特定的诉权。按照一般的诉权理论，行使诉权的人必须是争议的法律关系的当事人，即案件的直接利害关系人。按照债的相对性原理，债权债务只发生在特定的当事人之间，当事人不能对次债务人主张权利，次债务人也不能对当事人主张该债权。依据上述分析，代位权似乎缺乏理论依据。但如果拘泥于一般的诉权理论和传统的债的相对性理念，不利于保护权利人的利益。案件非直接利害关系人可以为他人的利益提起诉讼，这已有先例，如遗产管理人和破产清算人虽然不是直接利害关系人，但可以提起诉讼，再如死者的近亲属为保护死者的名誉权可以提起诉讼。因此，在特定情况下应该赋予非直接利害关系人诉权，以保护有关的权益。在债务人怠于行使其债权损害了债权人利益的场合，如果不允许债权人为自己的利益代位诉讼，不仅会纵容债务人的恶意行为，使债权人的利益无法得到应有的保护，而且久而久之，会培植不良的市场经济秩序和商业道德。其次，债权人代位权是债之固有权，是“以行使他人权利为内容的管理权”，[2]是债的保全制度的发展。因此，代位诉讼制度通过将债务人的诉权赋予债权人来体现对债权人的保护，保全债权人的债权，并限制债务人的诉权，让债务人承担必要费用，以示对债务人的惩罚。最后，债务人怠于行使债权侵害债权人的利益，违背了诚信原则，基于诚信原则，应当给予债权人必要的救济。
　　从上述，代位诉权是维持市场经济秩序的客观要求，有比较充分的理论依据。各国设立代位诉权制度的目的也在于赋予债权人必要的救济，以保全其债权。代位诉讼的司法实务应当从该制度的目的出发来操作。当然，对如何保全债权学者们可能有不同的看法。笔者认为保全债权应当真正体现对债权的保全，如果债权人不能直接取得保全债权的利益或者一种优先受偿权的话，恐怕会极大地减损债权保全的意义，特别是在债务人资产不良和其债权人为多数时更是如此。所以，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（一）》（以下简称《合同法解释》）第二十条规定：债权人向次债务人提起的代位权诉讼经人民法院审理后认定代位权成立的，由次债务人向债权人履行清偿义务，债权人与债务人、债务人与次债务人之间相应的债权债务关系即予消灭。这一解释正是体现了对债权人的真正关怀，对于解决三角债、连环债以及执行难都有现实的积极意义[3]。
　　二、代位诉权与一般诉权
　　诉权是法律所保障的进入诉讼程序以保护自己的权利。世界各国民诉法对诉权均没有限制，对诉权的保障也体现了一种诉讼人权。但对于是否需要对债权人行使代位诉权予以一定的限制，学者们可能有不同的意见。持肯定意见的人认为，债权人的代位诉权是一种法定的间接诉权，与一般直接诉权还是有一定的差别。如果允许债权人任意对与其无直接利害关系的次债务人提起诉讼，使次债务人随意遭受讼累，对次债务人是非常不公平的。因此，债权人提起代位诉讼，必须提供确切证据证明下列事实：债权人对于债务人的债权确实存在，债务人怠于行使对次债务人的债权且对债权人造成了损害，债权人代位行使的权利不专属于债务人的权利。对代位诉讼权进行限制的依据是次债务人与债权人应当得到同等的保护，如果只偏重于对债权人的保护，难免会现对代位诉权的滥用，对与债权人无直接利害关系的次债务人是不公平的。持反对意见的人则认为既然同为诉权，就应平等对待，就一般诉权来说也存在滥用的问题，对滥用诉权的制裁已刻不容缓，不应以诉权滥用来限制当事人的诉权，否则将使代位诉权流于形式，这在一般诉权已有前车之鉴。
　　笔者倾向于后一种观点。前一种观点所主张的起诉条件是不符合诉讼逻辑的，这些问题是法院在审理过程中应查明的，并且在判决理由或判决中都要做出判断，法院对此进行判断的目的在于明确债权人是否享有代位权，这构成实体审理的一部分。因此将此列为诉权的条件是不合理的，是对诉权的不当限制。限制诉权的弊端是显而易见的，“告状难”正是限制诉权、不尊重诉权的恶果。
　　三、债权人代位诉讼的诉讼标的
　　对债权人代位诉讼的诉讼标的，学者间有分歧。一种观点认为债权人代位诉讼有两个诉讼标的，一为代位权，即债权人是否享有代位权，另一标的为债务人与次债务人之间的权利义务关系。第二种观点则认为债权人代位诉讼的标的只有一个，即债务人与次债务人之间的权利义务关系。认为债权人代位诉讼是债权人以自己的名义为原告，以次债务人为被告，行使债务人对次债务人的权利。债权人行使代位权指向的是次债务人向债务人履行债务，而非向自己履行；其代位权本身并不构成诉讼请求的内容，法院对代位权的判断，仅仅是判断其是否对债务人与次债务人之间的权利义务关系享有诉讼实施权，在债权人胜诉时，仅在判决理由中说明，判决主文中即诉讼标的部分只能是债务人与次债务人之间的权利义务关系，而非债权人与次债务人之间的权利义务关系。[4]因此，债权人代位诉讼的诉讼标的为债务人与次债务人之间的权利义务关系。就传统的代位诉讼制度来说，笔者以为第一种观点较为妥当，理由如下：　　　1、按照传统的诉讼标的理论，诉讼标的为原告起诉所主张的权利义务关系。债权人代位诉讼中债权人的主张我们可以剖析如下：债权人对债务人享有债权，债务人怠于行使债权且对债权人造成了损害，债权人要求法院确认其代位权;债权人享有代位权，债权人代位要求法院判决次债务人对债务人履行义务。因此，法院不仅对债权人是否享有代位权判断，而且也要对代位权的对象即债务人与次债务人之间的权利义务关系判断。2、如果仅仅承认后一判断为诉讼标的的话，那么，在代位诉讼后，就不能以既判力阻止债权人就同一事实再次提起代位诉讼，这显然不符合诉讼经济原则。3、承认两个诉讼标的，可以直接将债务人纳入诉讼中，即债务人为当然的当事人（被告之一），使其在诉讼中有攻击防御的机会（如就其是否怠于行使债权进行抗辩），从而受既判力约束。将债务人直接纳入代位诉讼，也有利于债权人在诉讼中一并向债务人提出行使代位权所支出的必要费用请求。4、承认两个诉讼标的，有助于理清债权人、债务人和次债务人在诉讼中的关系。对前一个诉讼标的的争议，债务人和次债务人是盟友，可以共同对抗债权人；对后一诉讼标的，如果前一标的债权人胜诉，债权人就担当债务人与次债务人就后一标的进行争议，债务人对后一标的就不能再进行有关诉讼行为，除非对债权人有利。最后，两个标的的意义还在于对债务人所有债权人的公平保护。如果，按照一标的说，在一债权人提起代位诉讼后其他债权人不能再提起代位诉讼，如果其他债权人不能通过参与分配制度实现债权，对其非常不利，难免使代位权因起诉时间先后而有优劣之分。因此，笔者主张代位诉讼有两个诉讼标的。尽管债权人代位诉讼有两个诉讼标的，但这两个标的是有牵连的，前一标的的审理是法院对后一标的进行审理的前提。两者的联系还表现法院应对债务人对次债务人的债权作出同一判断上。债务人是否对次债务人享有债权，在前一标的中仅仅是债权人享有代位权的理由之一，但又构成独立的诉讼标的，法院对之应同时审理，同一判断。
　　上述分析对传统的代位诉讼是适用的，但在最高法院作出新规定的情况下，笔者以为这又有所不同：如果债权人的债权已为法院的确定判决所确定，诉讼标的基本适用上述分析，但略有不同；若债权人的债权未经法院判决确定，那么，债权人代位诉讼除包括上述标的外，还应当包括债权人对债务人提起的另一诉，构成两个诉的合并。我们可以把《合同法解释》规定的制度做如下拆分：债权人对债务人的提起债权之诉，债权人代位债务人对次债务人提起的诉讼，债权人对债务人的申请强制执行程序，债权人代位债务人对次债务人的申请强制执行程序。《合同法解释》对上述制度的整合简化后，规定次债务人直接向债权人给付，这实质上将代位权最后变成了对次债务人的请求权。从上述分析我们可得知，我国代位诉讼制度是对几个程序的简化处理，是否妥当还有待于商榷。因此，在债权人在其债权未经法院确定判决确定以前提起诉讼的，代位诉讼的标的有三个；如果其债权已确定，那么诉讼标的有两个。这么认识也有助于诉讼费用的收缴，防止债权人逃避交纳应交的诉讼费用。下面在再探讨几个具体问题。
　　（一）、债权人的诉讼请求
　　有人认为债权人可请求次债务人对自己直接履行，这更加符合诉讼经济原则和保全债权的目的，否则，债权人辛辛苦苦一场得来的财产仍然为债务人的财产，成为债务人对其所有债权人的的债权共同财产担保，这是非常不公平的。因此主张代位诉讼可以请求次债务人直接向自己履行义务。另一种意见则认为，法律设置代位诉讼制度的目的在于保全债权人的债权，而非实际实现其对债务人的债权，因此，债权人只能以自己的名义请求法院判决次债务人向债务人履行债务，而不能要求直接向自己履行，这也决定了代位诉讼的诉讼标的为债务人与次债务人之间的债权债务关系。如果债权人因为代位诉讼而直接取得行使代位权的利益的话，就违背了债的相对性规则和债权的平等原则，也突破了债权的性质，将债权转化为一种物权。[5]
　　（二）在代位诉讼系属中债务人能否自行起诉
　　一种观点认为前后诉不存在一事不再理问题，两诉可以并存，如果判决结果不同的话，债权人可以选择对债务人有利的判决对次债务人主张效力。另一种观点则认为两诉当事人、诉讼标的都相同，法院应以重复起诉为由不予受理，再者，如果允许两诉并存，将使次债务人因同一纠纷受两次诉讼折磨，对次债务人是不公平的，假如次债务人两诉均败诉的话，还要承担两次诉讼费用，而债权人可以选择有利判决，相比之下更显不公，与诉讼经济和防止矛盾裁判原则相矛盾。笔者基本赞同第二种观点。既然债务人的诉权已由债权人行使，债务人没有理由再行使诉权，尽管其诉权是直接诉权。债务人的诉权由债权人行使也是对债务人怠于行使债权的惩罚。同时，根据诉讼标的理论和一事不再理原则，债务人与次债务人之间的权利义务关系已经确定或者争议正在系属中，一般不应允许债务人自行起诉。但如果债务人自行在别的法院起诉，且次债务人也未进行抗辩，次债务人可以违背一事不再理否认后诉的效力，但对此造成损失（如诉讼费用等）应自行负担。但如果债务人就代位诉讼之外的债权另行起诉，由于法律并未规定这部分诉权也转移与债权人，那么，就不受一事不再理的限制，该部分诉权仍由债务人行使。
　　（三）代位诉讼确定判决的既判力的主观范围
　　既判力的主观范围是指既判力及于哪些人。代位诉讼的确定判决的效力是否及于债务人，学者们有不同意见。第一种观点认为效力不及于债务人，因为债务人并非诉讼当事人，基于判决的相对性原理，判决只对债权人和次债务人生效，不能拘束债务人。第二种观点则持肯定说，认为既然债权人代位债务人进行诉讼，债权人仅为形式上的当事人，债务人为实质上的当事人，判决效力不仅及于债权人和次债务人，还应及于债务人，否则代位诉讼就无实际意义。第三种观点持有限肯定说，认为债权人在胜诉时判决效力才及于债务人，因为如果债务人不知道债权人代位诉讼，因债权人未主张或举证而败诉，对债务人是不公平的。笔者同意第二种观点。其理由如下：１、当事人是否相同，应以实质为准，不能完全根据形式判断。例如，非法人的其他组织为诉讼当事人时，判决效力当然及于对其负责的组织，不能以该组织未参加诉讼为由否认判决的效力。因此，即使债务人不为代位诉讼的程序当事人，也应受既判力约束。２、前已述及，代位诉讼的诉讼标的之一为债务人和次债务人之间的权利义务关系，代位诉讼的直接结果也应归属于债务人。３、代位诉讼起因于债务人怠于行使债权，代位诉权是对债务人的惩罚。[6]
　　四、债务人在诉讼中的地位
　　债务人是否为被告、无独立请求权的第三人还是有独立请求权的第三人呢？有学者主张债务人为代位诉讼的被告，认为代位诉讼因债务人怠于行使债权而起，债务人与此有过错，债权人提起代位诉讼有将债务人列为被告的理由，同时诉讼费用的承担也需要将债务人作为被告同案处理。但也有学者认为，由于代位诉讼是债权人以自己的名义代为债务人行使对次债务人的债权，债务人为实际上的当事人，债权人仅为形式上的当事人，因此，债务人没有必要与次债务人一起成为被告。此外，还有人认为是无独立请求权的第三人，有人认为是有独立请求权的次债务。[7]笔者认为，债务人在诉讼中的地位处于被告的地位，理由如下：1、债权人是否享有代位权，取决于债务人是否怠于行使债权，这一事实的查明必须有债务人参与，债务人也有权对此进行抗辩，在这一点上债权人与债务人是对立的，债权人与债务人之间的关系显然是原被告之间的关系。2、债务人就其对次债务人的债权也有权进行攻击防御，但这种攻击防御要受制于债权人，对债权人有利的诉讼行为才能有效，这一尴尬的地位不能是原告的地位，而是起因于其过错而在诉讼中处于一种特殊的地位，这一地位表现在其虽然为权利人，但其权利却在诉讼中受到限制。这一地位虽类似于无独立请求权的第三人，但由于债务人既与原告对立，又与被告对立，在债务人与次债务人之间的法律关系中是实质的当事人，这与无独立请求权的第三人是不同的。3、如果不将其定位为被告，容易使债务人的地位不确定。在债务人不被列为被告的情况下，债务人可能成为有独立请求权的第三人。因为有独立请求权的第三人是既不同意原告的意见，也不同意被告的意见，以原告和被告为共同被告提起诉讼而参加到本诉中来。在诉讼中债务人可能既不同意原告的意见，也不同意被告的意见，这样债务人就可以作为有独立请求权的次债务人参加诉讼。在债务人不作为有独立请求权的第三人参加诉讼时，债务人又可能成为无独立请求权的第三人。这种不确定的地位不仅容易造成混乱，使法官无所适从，而且无法赋予债务人优厚的程序保障。由于代位权诉讼不仅剥夺债务人的诉权，这对债务人的实体权利有直接影响，而且按照《合同法解释》，债权人在代位诉讼中可以越过债务人直接实现债权，这对债务人的权利影响之大，仅靠一从属性的第三人地位是不够的。同时，案情的查明，债权人与次债务人恶意串通的防止，也都客观上应赋予债务人当事人的诉讼地位，这也是第三人制度所无法作到的（有学者提出将债务人列为必须参加诉讼的第三人，或者由法院书面告知债务人，以赋予其应有程序保障，[8]正是考虑到了对债务人的程序保障）。无论如何，《合同法解释》下的代位诉讼判决的正当性，程序之易操作性，要求债务人地位的恒定化，客观上要求债务人在诉讼中处于被告的地位，这也有助于解决上述问题三中的（二）、 （三）项。
　　五、代位诉讼的必要费用应由谁承担
　　根据诉讼费用应由败诉方承担的原则，必要费用不应当包括诉讼费用，这并无争议。必要费用应当为债权人为代位诉讼而多支出的费用，但不包括债权人对债务人提起诉讼而支出的费用（和代位诉讼一并提起时亦如此），具体包括按照国家规定的标准支付的律师费用以及误工费、差旅费等。那么这些费用应由何人承担呢？这可以分为两种情况：债权人胜诉和债权人败诉。在债权人胜诉的情况下，债权人代位行使诉权有理由，其为诉讼支出的必要费用，应当由债务人承担，因为诉讼是因为债务人怠于行使债权所引起，债务人具有过错，其理所当然地应负担这些费用。在债权人败诉时，由于其提起诉讼无正当根据，因此支出的费用应自负，不应当转嫁到债务人的头上。这些必要费用在有其他债权人参与分配时，应优先从实现的债权中拨付。


　　注释：
　　[1]江伟主编：《民事诉讼法学原理》，中国人民大学出版社1999年版，第899页
　　[2]史尚宽：《债法总论》，中国政法大学2000年版，第463页。。
　　[3]韩林成、张伟：《论债权人的代位权》，载《政法论丛》2000年第一期。
　　[4]杨建华著：《民事诉讼法问题研析（三）》，台湾三民书局1998年版，第363页。
　　[5]王利明　崔建远著：《合同法新论》，中国政法大学出版社1996年版，第400页
　　[6]即使债务人不是作为被告参加诉讼，也应当受既判力拘束，上述理由已十分充分。从既判力的角度出发，债务人为既判力所拘束，也决定了债务人作为被告参加诉讼是比较合适的。
　　[7]参见戚兆波：《谈代位权诉讼主体》。
　　[8]参见赵钢、刘学在：《论代位权诉讼》，载于《法学研究》2000年第六期。




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